[별지 제11호 서식]

구미사랑 상품권 가맹점 환전한도 초과신청서 (가맹점 번호 : 구미 - 호)
□ 신청인 인적사항
상 호			사업형태		사업자(□ 개인, □ 법인) □ 개인(노점)
대 표 자			생 년 월 일 성 별		( 남, 여 )
사 업 자 등록번호			전화번호 : (휴대폰 : )
사 업 소 소 재 지
주 소
□ 한도 초과 요청
상품권 환전요청액(최대 6,000만원)				만원
월평균 매출액(※소득금액 증빙 가능한 최근 3개월)				만원
□ 한도 초과 사유
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 구미시장 귀하
첨부서류	1. 가맹점의 평균 소득을 증명할 수 있는 소득금액 증빙 서류 (세무서 민원실 또는 국세청 홈택스에서 발급) 예 : 부가가치세과세표준증명, 부가가치세면세사업자 수입금액증명, 소득금액증명 2. 사업자등록증 사본
주의사항	1. 수집된 개인정보는 상품권 관련 금융기관 등에 제공되며 가맹기간 종료 후 5년간 보관합니다.