[별지 제10호 서식]

구미사랑 상품권 환전 청구서
상품권 종류		수량(매)				금액(천원)		비 고
계
5천원권
1만원권
위와 같이 구미사랑 상품권을 환전 청구합니다. (가맹점 번호 : 구미 - 호) 청구자 상 호 : (사업자등록번호 : ) 소 재 지 : 전화번호 : 대 표 자 : (서명 또는 인)
입 금 처
금융기관명			계좌번호				예금주명
판매대행점 귀하
구미사랑 상품권 환전청구서 접수증
환전 청구내역
상품권 종류		수량(매)			금액(천원)				비 고
계
5천원권
1만원권
접수일자 : 년 월 일 담당자 : (인)