[별지 제4호 서식]

구미사랑 상품권 가맹점 등록 신청서

신청인

상     호

업  종  및  취 급 품 목

대 표 자

생 년 월 일

성       별

(  남,  여  )

사 업 자

등록번호

전화번호 :

(휴대폰 :                     )

사 업 장

소 재 지

주     소

「구미사랑 상품권 이용 활성화에 관한 조례」 제8조제1항에 따라

구미사랑 상품권 가맹점 등록을 신청합니다.

년      월      일

신  청  인 :                       (서명 또는 인)

본인은 구미사랑상품권 가맹점 등록, 상품권 환전거래를 함에 있어 필요한 개인(신용)

정보를 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용

및 제공에 동의합니다.

신 청 인                   (서명 또는 인)

본인은 이 건 붙임서류와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의

공동이용을 통하여 담당공무원이 민원사항의 처리를 위하여 필요한 행정정보를 확인

하는 것에 대하여 동의합니다.

신 청 인                   (서명 또는 인)

구미시장 귀하

구비서류

1. 사업자등록증 사본 1부.

2. 거래은행 통장 사본 1부.

수수료

없음