[붙임 1]

구미 고아제2농공단지 산업시설용지 분양신청서
신청인	업 체 명			연 락 처	(사무실) (휴대폰) (이메일)
	대 표 자			주민등록번호 (법인등록번호)
	대 표 자 주 소 (법인은 소재지)
신청내용	위 치		고아제2농공단지(획지번호 : ) -(참고)2순위획지번호: -3순위획지번호:
	면 적		㎡
	업 종			한국표준 산업분류번호 (세세분류)
	생 산 제 품
확 약 사 항			입주선정 후 구미시가 지정하는 기간 내 입주계약을 체결하지 아니할 때에는 입주선정을 취소하여도 일체의 이의를 제기하지 않겠음.
위와 같이 구미 고아제2농공단지 산업용지 분양을 신청합니다. 2025년 월 일 신청 업체명 : 대표자 : (서명 또는 인) 구미시장 귀하
첨부서류		산업단지 입주계약 신청서및 사업계획서 각 1부. 환경성검토 요구서 1부. 업체소개서 1부. 관내 부존자원 활용 및 현지인 고용 확약서 1부. 산업시설용지 분양 신청 유의사항에 대한 종람확인서 1부. 서약서, 대리인 접수시 위임장(인감날인), 신분증 7. 개인정보 수집 및 활용 동의서 1부. 8. 최근2년(2023,2024년) 결산(확정)재무제표 1부. 9. 사업자등록증, 공장등록증명서 각 1부. 10. 기업 신용평가서(법인), 대표자 신용평가서(개인사업자) 1부. 11. 최근 2년(2023, 2024년) 수출실적증명서(해당업체) 1부. 12. 신기술보유 및 협력업체 증명서(해당업체) 1부. 13. 법인등기부등본(법인), 주민등록등본(개인사업자) 1부. 14. 법인인감증명서(법인,사용인감 사용 시 사용인감계 포함),인감증명서(개인사업자) 1부.

■ 산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2012.10.5>

공장설립온라인지원시스템(www.femis.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

산업단지입주

[□]계약

[  ]계약변경

신청(확인)서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

5일(「산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률 시행규칙」 제34조제2항에 따라 관계기관과 협의하는 경우에는 10일)

신청인

회사명

(전화번호:                     )

대표자 성명

생년월일(법인등록번호)

대표자 주소(법인 소재지)

입주

계약

신청

내용

공장(사업장) 소재지

입주형태

[  ] 분양      [  ] 임차      [  ] 양도ㆍ양수     [  ] 기타

회사명

대표자 성명

업  종

분류번호

첨단업종(적용범위)

생산품(서비스)

규  모

부지 면적(㎡)

건축 면적(㎡)

제조시설 면적(㎡)

부대시설 면적(㎡)

기존

공장

회사명

대표자

소재지

업  종

분류번호

규  모

부지 면적(㎡)

제조시설 면적(㎡)

부대시설 면적(㎡)

계약 변경사항, 사유

「산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률」 제38조제1항부터 제3항까지, 제38조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조ㆍ제35조에 따라 위와 같이 산업단지 입주계약(변경계약)을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

구 미 시 장

귀중

「산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률」 제38조제1항부터 제3항까지, 제38조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조ㆍ제35조에 따라 위와 같이 산업단지 입주계약(변경계약)을 확인합니다.

년     월     일

구 미 시 장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 산업단지입주계약신청의 경우에는 별지 제2호의2서식의 사업계획서 (임대사업자의 경우에는 임대사업계획서) 1부 2. 변경계약신청의 경우에는 변경사항을 증명하는 서류와 변경사항에 대한 사업계획서 각 1부									수수료 없 음
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관(담당 부서)
					관리기관 공장 담당 부서
	신청서 작성					▶	접수
							▼
							검토
							▼
							결재
	입주계약서 체결 입주확인서 발급		◀

[붙임 2]

■ 산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호의2서식] <개정 2020. 2. 28.>

(제1쪽)

사 업 계 획 서

20   .    .    .

회사명 대표자	직인

(제2쪽)
1. 사업개요
업체 현황	회사	명칭
		주소
		전화번호				팩스번호
		홈페이지 주소				법인등록번호
	대표자	성명				이메일 주소
		주소				생년월일
		전화번호				팩스번호
생산 제품 현황	업종(5단위)
	생산품명
	주 원자재
공장 현황	공장 주소
	형 태		분양( ) 경매( ) 양도( ) 양수( ) 임대( )
	용도지역
	지 목
	공 장 건설계획		사업자등록번호
			착공 예정일
			준공 예정일 또는 준공일
			사업 시작일
	공장의 규 모		종업원 수		국내	남
						여
					국외	남
						여
			용지 면적			㎡
			건축 면적			제조시설: ㎡ 부대시설: ㎡
			건축 면적/용지 면적
			기준공장 면적율			%
			건폐율			%
			용적율			%
투자 규모	계					백만원
	자기자본					백만원
	타인자본					백만원
	외국인 투자금액					천불
	외국인 투자비율					%
공장보유 구 분	자가( ) 임차( )		공장설립 형태	신규 건립 입주( ) 기존 건물 입주( )			공장 규모	대( ) 중( ) 소( )
기재요령
1. 업종은 「통계법」 제22조제1항에 따른 한국표준산업분류상 세세분류(5단위)까지 적습니다. 2. 건축면적은 공장설립일부터 4년 이내의 건설계획분을 포함하여 적습니다. 3. 공장규모는 「중소기업기본법 시행령」 제8조 및 같은 법 시행령 별표 1에 따른 분류에 따라 적습니다.

(제3쪽)
2. 공장건설계획
구 분		현 재		년			년	년	계
제조시설
부대시설
- 부대시설 세부용도
계
※ 작성요령 : 각 시설물에 대한 건축면적은 연면적을 적습니다.
3. 생산공정도 해설
생산공정도						생산공정 요약 설명
	▼
	▼
	▼
	▼

(제4쪽)
4. 생산시설 명세
시설명				용량				수량			비고
5. 배출시설 명세
시설명	용량 및 규격 (HPㆍ㎾ㆍ㎥)		수량			배출오염물질			비 고
						종류	배출량
									대 기 ( )종 수 질 ( )종 소음ㆍ진동(유ㆍ무)
※ 작성요령 : 「물환경보전법」, 「대기환경보전법」 또는 「소음ㆍ진동관리법」에 따른 배출시설을 적습니다.
6. 용수ㆍ전력ㆍ연료의 사용계획
용수(톤/일)			전력(㎾/일)					연료
생활용수 (상수도ㆍ지하수)		공업용수 (상수도ㆍ지하수)	일반전력		자가발전			석유 (ℓ/일)		가스 (㎥/일)		기타 (톤/일)

(제5쪽)

7. 공장배치도

※ 공장배치도 작성요령: 건축물의 용도 위주로 개략적으로 위치, 면적, 연도별 설치계획만을 표시합니다.

[붙임 3]

환 경 성 검 토 요 구 서

1. 사 업 개 요

○ 대   표   자 :

○ 주민등록번호 :

(법인등록번호) :

○ 주        소 :

○ 상        호 :

○ 공장소재지 :

○ 공장건설계획

- 부      지 : ㎡

- 건      물 : ㎡

- 생산제품명 :

- 제품생산량

제 품 명	일생산량	연간생산량

- 자산총액 :  백만원

- 종 업 원 수 :      명

○ 기 타 사 항

2. 시설설치계획

시 설 명	용 량	규 격	수 량	비 고

3. 원료(부원료)사용량, 제품생산량 및 기타 사용량

가. 원료(부원료)사용량 및 화학조성비(분자식)

원료(부원료)명	일사용량	연간사용량	화학조성비(분자식)	비 고
				1일 : 시간 1월 : 일 1년 : 일 가동시

나. 제품생산량

제 품 명	일생산량	연간생산량	비 고
			1일 : 시간 1월 : 일 1년 : 일 가동시

다. 연료사용량

시 설 명	연 료 명		일 일 사 용 량	비 고

라. 용수사용량

용수사용량	사 용 내 역		배 출 내 역				비 고
	생활용수	공업용수	폐 수	냉 각 수	세 척 수	생활용수
㎥/일		-	-	-	-	-

4. 배출시설 설치계획

배출시설명	용 량	수량	방지시설명	용 량	수 량
1. 대기배출시설			1. 대기오염방지시설
2 폐수배출시설			2. 수질오염방지시설
3. 소음진동배출시설			3.소음진동방지시설
4. 폐기물			4.폐기물처리계획

5. 생산공정도

생 산 공 정 도			생산공정 요약설명
	□
	□
	□
	□

6. 배출예상 오염물질량 및 농도

구 분	배 출 량	오염물질명	처리전배출농도	배출허용기준	처리후배출농도
대 기
수 질
소 음 진 동
폐기물

7. 배출시설 및 예상오염물질내역

가. 대기분야

◦ 대기배출시설 및 배출농도

배 출 시 설			방 지 시 설		처리전 (㎎/S㎥)		처리후 (㎎/S㎥)
시 설 명	단 위	수 량	시 설 명	수 량	오염물질	농 도	오염물질	농 도

※ 대기환경보전법 시행규칙 제5조 별표 3의 규정에 의해 당해시설이 배출시설에 해당되는 사항 표시

나. 수질분야

◦ 폐수배출시설 및 배출농도

배 출 시 설			방 지 시 설		처리전 (ppm)		처리후 (ppm)
시 설 명	단위	수량	시 설 명	수량	오염물질	농 도	오염물질	농 도

※수질환경보전법 시행규칙 제6조 별표4의 규정에 의해 당해시설이 배출시설에 해당되는 시설 표시

다. 소음, 진동분야

◦ 소음, 진동 배출시설 및 배출농도

배 출 시 설			방 지 시 설		처리전 dB(A)	처리후 dB(A)
시 설 명	단 위	수 량	시 설 명	수 량

※ 소음, 진동규제법 시행규칙 제2조 별표 1의 규정에 의해 당해시설이 배출시설에 해당되는 사항 표시

8. 폐기물 종류별 배출량 및 처리대책

폐기물종류	일일배출량	처 리 계 획

9. 주변환경조서

가. 위  치  도

나. 공장입주로 인한 주변 환경에 미치는 영향

<사업계획서 및 기계설비 사양 등을 분석한 결과 주변 환경에 미치는 영향>

1) 대 기 :

2) 수 질 :

3) 소음.진동 :

[붙임 4]

업 체 소 개 서

회 사 명			사업자등록번호
대 표 자			법인등록번호
설 립 일			홈페이지
현재영위업종	분류번호	업 종		생산 제품
	※ 공장등록업체의 경우 공장등록증명서 첨부
규 모	부지면적(㎡)	건축면적(㎡)		제조시설면적(㎡)		부대시설면적(㎡)
자 본 금	백만원		종업원수		명
매 출 액	백만원		수 출 액
외국인투자	투자금액( 천불) 투자비율( %)		투 자 국
본 사 소 재 지	(우 : - )				TEL: FAX:
공 장 소 재 지	(우 : - )				TEL: FAX:
회사조직도	(예시)
회사연혁	ㅇ
기술보유현황	ㅇ 특허보유현황 등
특기사항	ㅇ 신기술인증(NT, KT, EM) ㅇ 세계일류상품 인증 등

입주 업종		분류번호	업 종					생산품			주 원자재
건설 계획		블록 번호
		규 모 (㎡)	종업원수			명(남 , 여)
			용지면적			면적 : ㎡ , 블록번호 :
			건축면적			제조(연구)시설				부대시설			건축면적
						㎡				㎡			㎡
			기준공장면적률
			건폐율						용적율
생 산 공 정 도					생산 공정 요약설명
생산시설명세					수량		해당 공정 설명
예시) CHIP Mount					2		PCB기판에 LED, 반도체 등 부품 실장
조도계					2		생산된 조명기의 조도 측정ㆍ검사
							※ 투입된 원자재→가공 공정

[붙임 5]

관내 부존자원 활용 및 현지인 고용 확약서

○ 확약자(대표자) :

○ 수    신    자 : 구미시

고아 제2농공단지를 분양함에 있어 상기 확약자는 구미시와 계약이행 시   다음 사항을 이행할 것을 확약합니다.

◯ 확약 사항(해당란 √표시)

관내 부존자원 50%이상 활용	현지인 50%이상 고용	해당 없음

◯ 기  타(기록희망 내용 기재)

위 확약 사실을 확인하고 동의합니다.

2025.    .    .

확약자(대표자)              (인)

[붙임 6]

산업시설용지 분양 신청 유의사항에 대한 종람확인서

구미 고아 제2농공단지 산업시설용지 분양(매입)을 신청함에 있어 구미시에서 공고하는 내용 및 신청 유의사항의 모든 조항을 숙지하였기에 이 확인서를 제출합니다.

2025.    .    .

업 체 명	:
대 표 자	:		(인)

구 미 시 장  귀하

[붙임 7]

서   약   서

상기 본인은 구미시에서 분양하는 고아 제2농공단지 산업시설용지에 분양(입주)하고자 하는 바, 공고내용 및 분양 안내서에 따라 사전에 지형, 토질상태, 기반시설 토지의 이용 장애 등을 충분히 확인하였으며, 추후 분양 받은 산업시설용지에 대한 지질(지반) 등에 대하여 향후 어떠한 이의도 구미시에 제기하지 않을 것을 확약하며 이에 서약서를 제출합니다.

2025.    .    .

업 체 명	:
대 표 자	:		(인)

구 미 시 장  귀하

[붙임 8]

위   임   장

위임내용 : 구미시 고아 제2농공단지 분양신청 및 분양(입주)계약 체결

수 임 인	성 명	:		(인)
	주민(법인)등록번호	:
	주 소	:
	전 화 번 호	:

위 사람을 위임내용에 대한 수임인으로 정하고 본 위임장을 제출합니다.

2025.    .

위 임 인	성 명	:		(인감날인)
	주민(법인)등록번호	:
	주 소	:
	전 화 번 호	:

붙임  인감증명서 및 신분증 사본 각 1부

구 미 시 장  귀하

[붙임 9]

개인정보 수집 및 이용 동의서

구미시에서는 고아 제2농공단지 산업시설용지 분양과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대하여 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집∙이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집∙이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호(외국인 등록번호) 생년월일, 성명, 주소, 연락처	분양(입주)신청 및 분양(입주)계약 체결	해당업무 종료 시까지

※ 귀하께서는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우
분양에 참여할 수 없습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집 및 이용 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며,

이에 동의합니다.

2025년     월     일

성    명 :	(인 또는 서명)

구 미 시 장 귀하